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Renseignements au sujet de Reddy-Pomalidomide destinés au patient

Formulaire de consentement éclairé pour les patients traités par Reddy-Lénalidomide

Formulaire de consentement éclairé pour les patients traités par Reddy-Pomalidomide

Renseignements au sujet de Reddy-Lénalidomide destinés au patient

Formulaire d’inscription de la pharmacie

Lettre destinée au professionnel de la santé

Outil de communication d’information destiné au pharmacien

Questionnaire confidentiel destiné au médecin

Guide au sujet de Reddy-Pomalidomide à l’intention du patient

Guide au sujet de Reddy-Lénalidomide à l’intention du patient

Formulaire de déclaration de grossesse

Guide à l’intention du médecin prescripteur

Formulaire d’inscription du médecin prescripteur

Guide à l’intention du pharmacien

Questionnaire confidentiel au sujet de Reddy-Pomalidomide destiné aux patientes aptes à procréer

Questionnaire confidentiel au sujet de Reddy-Lénalidomide destiné aux patientes aptes à procréer

Questionnaire confidentiel destiné au médecin

Conservez une copie de ce questionnaire pour vos dossiers.

Identifiant du médecin prescripteur :
Identifiant de la patiente ou du patient :
Nom du traitement :

Afin d’améliorer l’efficacité de ces programmes éducatifs sur la gestion des risques, Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. mène un sondage et sollicite votre participation.

1. Avez-vous informé votre patiente ou votre patient des effets tératogènes de leur traitement respectif (Reddy-Lénalidomide ou Reddy-Pomalidomide)?
1. Oui
2. Non
2. S’il s’agit de la première ordonnance, avez-vous effectué deux tests de grossesse sériques avant de rédiger l’ordonnance?
1. Oui
2. Non
3. Sans objet
3. Les résultats des tests de grossesse étaient-ils négatifs?
1. Oui
2. Non
4. Quelle est la date du dernier test de grossesse négatif de la patiente?
5. Lors de la visite initiale des patients, leur proposez-vous une discussion de fond sur le matériel éducatif afin qu’ils comprennent bien les effets secondaires graves?
1. Oui
2. Non
3. Je préfère ne pas répondre
6. Au moment de prescrire Reddy-Lénalidomide ou Reddy-Pomalidomide, quels sont les effets tératogènes particuliers que vous devriez expliquer à vos patients?
1. Anomalies foetales
2. Avortement spontané
3. Les réponses a) et b)
4. Aucune de ces réponses
7. Les ordonnances de Reddy-Lénalidomide ou de Reddy-Pomalidomide pour les femmes aptes à procréer :
1. doivent se limiter à la quantité nécessaire pour 30 jours de traitement
2. doivent se limiter à la quantité nécessaire pour 45 jours de traitement
3. n’ont aucune limite de quantité pendant toute la durée du traitement après un test de grossesse négatif
4. ne sont valides que dans les 7 jours suivant la réalisation sous supervision médicale du test de grossesse au résultat négatif
5. Les réponses a) et d)
6. Les réponses c) et d)

Pour obtenir de plus amples renseignements sur Reddy-Lénalidomide et Reddy-Pomalidomide ainsi que sur leur Programme de gestion des risques (PGR) respectif, veuillez visiter le site www.reddy2assist.com ou appeler le 1 877 938-0670 pour obtenir de l’assistance.

Prière de retourner le questionnaire rempli à Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. par courriel, par télécopieur ou par la poste :

Rx Infinity, à l’attention de : Programme Reddy2Assist
5155, Spectrum Way, unité 29
Mississauga (Ontario) L4W 5A1
Téléphone : 1 877 938-0670
Télécopieur : 1 877 938-0807
Courriel : ready2assist@drreddys.com
Site Web : www.reddy2assist.com

Veuillez conserver une copie de ce questionnaire pour vos dossiers.

Énoncé de confidentialité

Les renseignements contenus dans ce document sont confidentiels et sont la propriété de Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc.

Aucune partie de ce document ne peut être transmise, reproduite, publiée ou utilisée sans l’autorisation écrite préalable de Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc.

Le document Programme de gestion des risques (PGR) pour Reddy-Lénalidomide et PGR pour Reddy-Pomalidomide : QUESTIONNAIRE DESTINÉ AUX MÉDECINS PRESCRIPTEURS est téléchargé du site www.reddy2assist.com, où l’on peut trouver de plus amples renseignements sur Reddy-Lénalidomide (lénalidomide) et Reddy-Pomalidomide (pomalidomide) ainsi que sur leur Programme de gestion des risques respectif.